보험금을 청구했는데 보험회사에서 손해사정이나 추가조사가 필요하다는 연락을 받으면 보험금이 지급되지 않는 것은 아닌지 걱정될 수 있습니다. 하지만 손해사정 안내 자체가 보험금 부지급을 의미하는 것은 아니며, 보험사고의 내용과 약관상 지급조건, 손해액 또는 보험금 산정에 필요한 사실을 확인하는 절차일 수 있습니다.
조사를 받게 됐다면 무조건 서류부터 제출하기보다 무엇을 확인하기 위한 조사인지, 누가 손해사정을 담당하는지, 어떤 자료가 필요한지를 먼저 정리하는 것이 좋습니다. 보험계약자·피보험자·보험수익자 등은 일정한 요건에 따라 별도의 손해사정사를 선임할 수도 있습니다. (출처 : 국가법령정보센터)
목차
- 1. 보험 손해사정은 무엇을 확인하는 절차인가요?
- 보험사고와 보험금 지급기준을 확인합니다
- 모든 보험금 청구가 현장조사로 이어지는 것은 아닙니다
- 2. 손해사정사가 연락하면 무엇부터 확인할까요?
- 소속과 담당업무를 확인합니다
- 추가조사가 필요한 이유를 물어봅니다
- 3. 요청받은 자료는 전부 제출해야 할까요?
- 조사 목적과 관련된 자료인지 확인합니다
- 의료정보 동의서는 범위를 확인합니다
- 제출한 자료는 따로 보관합니다
- 4. 손해사정사를 직접 선임할 수도 있습니다
- 보험회사 손해사정 착수 전에 선임 의사를 알릴 수 있습니다
- 보험회사가 7일이 지나도 착수하지 않는 경우도 확인합니다
- 보험회사 손해사정 결과에 이견이 있을 때도 선임할 수 있습니다
- 5. 손해사정사 비용은 누가 부담하나요?
- 보험회사가 비용을 부담하는 경우가 있습니다
- 본인이 비용을 부담해야 하는 경우도 있습니다
- 6. 손해사정 과정에서 알아둘 보호 기준
- 한쪽에 유리하도록 손해사정해서는 안 됩니다
- 정당한 이유 없이 조사를 지연해서도 안 됩니다
- 보험금 지급을 조건으로 합의를 요구할 수 없습니다
- 7. 손해사정 결과와 손해사정서를 확인하세요
- 손해사정서가 작성됐다면 중요한 내용을 확인합니다
- 지급결과와 조사결과가 다르면 이유를 확인합니다
- 8. 보험금 현장심사 체크리스트와 FAQ
- 손해사정 연락을 받았다면 확인하세요
- Q. 현장심사가 나오면 보험금을 못 받을 가능성이 높은 건가요?
- Q. 보험회사에서 정한 손해사정사만 이용해야 하나요?
- Q. 손해사정사를 직접 선임하면 보험회사가 비용을 모두 내나요?
- Q. 병원기록을 요청하면 전부 제출해야 하나요?
1. 보험 손해사정은 무엇을 확인하는 절차인가요?
보험사고와 보험금 지급기준을 확인합니다
보험업법에서 손해사정은 보험사고에 따른 손해액과 보험금 등을 조사·사정하는 업무를 의미합니다. 보험회사는 법령에서 정한 경우 손해사정업무를 직접 수행하거나 손해사정사 또는 손해사정업자에게 업무를 맡길 수 있습니다. (출처 : 국가법령정보센터)
모든 보험금 청구가 현장조사로 이어지는 것은 아닙니다
진단서나 진료비 영수증 등 제출자료만으로 보험금 지급조건을 판단할 수 있다면 별도의 현장 확인이 필요하지 않을 수도 있습니다. 반면 사고 경위, 진단 시점, 치료내용, 장해 정도, 과거 병력 등 추가 확인이 필요한 경우에는 손해사정이나 추가조사가 진행될 수 있습니다.
실무에서는 이러한 절차를 보험금 현장심사 또는 현장조사라고 표현하기도 하지만 구체적인 조사 범위와 방법은 보험종류와 청구내용에 따라 달라집니다.
확인 영역주로 확인하는 내용관련 자료 예시
| 보험사고 | 사고 발생일·원인·경위 | 사고자료·진술내용 |
| 진단·치료 | 진단명·치료내용·치료시기 | 진단서·진료기록 |
| 약관 조건 | 보험금 지급사유 충족 여부 | 보험증권·약관 |
| 보험금 산정 | 지급률·손해액·보장한도 등 | 의료자료·비용자료 |
손해사정 안내를 받았다면 먼저 ‘보험금을 줄이기 위한 조사’라고 단정하기보다 어떤 지급요건을 확인하기 위한 조사인지 구체적으로 물어보는 것이 중요합니다.
2. 손해사정사가 연락하면 무엇부터 확인할까요?
소속과 담당업무를 확인합니다
먼저 연락한 사람이 보험회사 직원인지, 보험회사가 위탁한 손해사정사인지 확인하세요. 담당자의 소속 회사, 성명, 연락처와 조사 대상 보험계약을 확인해두면 이후 문의사항을 정리하기 쉽습니다.
추가조사가 필요한 이유를 물어봅니다
단순히 현장심사가 필요하다는 설명보다 어떤 보험금 지급조건을 확인하기 위해 무엇을 조사하는지 확인하는 것이 좋습니다. 예를 들어 진단 시점 확인인지, 치료 적정성 확인인지, 사고경위 확인인지에 따라 필요한 자료도 달라집니다.
- 조사 대상 보험계약과 특약은 무엇인지
- 어떤 보험금 지급요건을 확인하는지
- 보험회사 직원인지 위탁 손해사정사인지
- 필요한 서류와 정보가 무엇인지
- 이미 제출한 자료와 중복되는 서류가 있는지
- 손해사정 완료 후 결과를 어떻게 안내받는지
3. 요청받은 자료는 전부 제출해야 할까요?
조사 목적과 관련된 자료인지 확인합니다
손해사정 과정에서 진료기록이나 검사결과, 사고자료 등 추가자료가 필요할 수 있습니다. 다만 보험업법은 손해사정사가 이미 제출받은 서류와 중복되는 서류나 손해사정과 관련이 없는 서류·정보를 요청해 손해사정을 지연시키는 행위를 금지하고 있습니다. (출처 : 국가법령정보센터)
의료정보 동의서는 범위를 확인합니다
질병이나 상해보험의 경우 의료기관 기록을 확인하기 위한 동의서를 요청받을 수 있습니다. 이때는 내용을 읽지 않고 서명하기보다 어떤 의료기관의 어떤 자료를 어떤 목적으로 확인하는지 살펴보는 것이 좋습니다. 이해되지 않는 항목이 있다면 담당자에게 설명을 요청하세요.
제출한 자료는 따로 보관합니다
추가서류를 제출했다면 제출일과 자료명을 기록하고 가능하면 사본이나 파일을 보관하세요. 추후 지급결과를 확인하거나 이견이 생겼을 때 어떤 자료를 언제 제출했는지 확인하는 데 도움이 됩니다.
4. 손해사정사를 직접 선임할 수도 있습니다
보험회사 손해사정 착수 전에 선임 의사를 알릴 수 있습니다
보험업법과 보험업감독규정에서는 보험계약자·피보험자·보험수익자·피해자 등 보험사고와 관련된 사람이 일정 요건 아래 손해사정사를 따로 선임할 수 있는 제도를 두고 있습니다. 보험회사가 손해사정을 시작하기 전에 별도의 손해사정사를 선임하려는 의사를 보험회사에 알리고, 법령상 동의기준을 충족하면 보험회사가 이에 동의하도록 하는 기준도 마련돼 있습니다. (출처 : 국가법령정보센터)
보험회사가 7일이 지나도 착수하지 않는 경우도 확인합니다
보험업감독규정에서는 보험회사가 정당한 이유 없이 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 지나도록 손해사정에 착수하지 않은 경우 보험계약자 등이 보험회사와 별도로 손해사정사를 선임할 수 있도록 규정하고 있습니다. 제3보험상품의 경우에는 접수가 완료된 날을 기준으로 합니다. (출처 : 국가법령정보센터)
보험회사 손해사정 결과에 이견이 있을 때도 선임할 수 있습니다
보험회사가 고용하거나 선임한 손해사정사의 결과에 동의하기 어렵거나 별도의 손해사정이 필요한 경우에도 독립된 손해사정사를 따로 선임할 수 있습니다. 다만 이 경우에는 비용 부담 기준이 달라질 수 있으므로 계약 전에 반드시 확인해야 합니다.
5. 손해사정사 비용은 누가 부담하나요?
보험회사가 비용을 부담하는 경우가 있습니다
현재 보험업감독규정에서는 보험회사가 손해사정에 착수하기 전에 보험계약자 등이 적법한 절차에 따라 손해사정사를 선임하거나, 보험회사가 정당한 이유 없이 사고 접수 후 7일이 지나도록 손해사정에 착수하지 않아 별도로 선임하는 경우에는 손해사정사 보수를 보험회사가 부담하는 것을 원칙으로 하고 있습니다. (출처 : 국가법령정보센터)
본인이 비용을 부담해야 하는 경우도 있습니다
보험회사가 선임한 손해사정사의 결과에 승복하지 않아 다시 손해사정사를 선임하거나 보험회사와 별도로 추가 손해사정을 원하는 경우에는 보험계약자 등이 비용을 부담하는 것이 원칙입니다. 따라서 개인적으로 손해사정사를 계약하기 전에는 누가 보수를 부담하는 상황인지 먼저 확인해야 합니다. (출처 : 국가법령정보센터)
선임 상황일반적인 비용 부담 원칙확인사항
| 보험회사 손해사정 착수 전 적법하게 별도 선임 | 보험회사 부담 원칙 | 보험회사 동의기준 충족 여부 |
| 정당한 사유 없이 7일 동안 보험회사가 미착수 | 보험회사 부담 원칙 | 접수 완료일과 착수 여부 |
| 보험회사 손해사정 결과에 이견이 있어 별도 선임 | 보험계약자 등 부담 원칙 | 보수와 업무범위 확인 |
| 별도의 추가 손해사정을 개인적으로 의뢰 | 보험계약자 등 부담 원칙 | 계약조건과 비용 확인 |
구체적인 비용부담 여부는 실제 선임 과정과 적용 규정에 따라 달라질 수 있으므로 손해사정사와 계약하기 전에 보험회사에도 비용 부담 여부를 확인하는 것이 안전합니다.
6. 손해사정 과정에서 알아둘 보호 기준
한쪽에 유리하도록 손해사정해서는 안 됩니다
보험업법은 손해사정사가 업무를 수행하면서 보험계약자 등 이해관계인의 이익을 부당하게 침해해서는 안 된다고 규정합니다. 또한 보험회사 또는 보험계약자 어느 한쪽에 유리하도록 손해사정업무를 수행하는 행위도 금지하고 있습니다. (출처 : 국가법령정보센터)
정당한 이유 없이 조사를 지연해서도 안 됩니다
손해사정사가 정당한 이유 없이 업무를 지연하거나 충분한 조사를 하지 않은 상태에서 손해액 또는 보험금을 산정하는 행위도 금지됩니다. 이미 받은 자료를 다시 반복해 요구하거나 손해사정과 관련 없는 정보를 요구해 절차를 지연시키는 행위 역시 법에서 제한하고 있습니다. (출처 : 국가법령정보센터)
보험금 지급을 조건으로 합의를 요구할 수 없습니다
손해사정사가 보험금 지급을 조건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위도 보험업법에서 금지하고 있습니다. 서명이나 합의를 요청받았다면 문서의 의미와 효과를 충분히 확인한 뒤 결정해야 합니다. (출처 : 국가법령정보센터)
현장조사에 협조하는 것과 이해하지 못한 서류에 바로 서명하는 것은 다른 문제입니다. 자료나 동의서를 요청받았다면 목적과 범위를 확인하고 사본을 보관하세요.
7. 손해사정 결과와 손해사정서를 확인하세요
손해사정서가 작성됐다면 중요한 내용을 확인합니다
보험업법에 따르면 보험회사로부터 업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자가 손해사정업무를 수행한 후 손해사정서를 작성한 경우 보험회사와 보험계약자·피보험자·보험금청구권자 등에게 이를 교부하고 중요한 내용을 알려야 합니다. 보험계약자 등이 직접 선임한 손해사정사도 업무 수행 후 보험회사와 보험계약자 등에게 손해사정서를 제공해야 합니다. (출처 : 국가법령정보센터)
지급결과와 조사결과가 다르면 이유를 확인합니다
손해사정 결과와 보험회사의 최종 지급결정 사이에 이해하기 어려운 부분이 있다면 적용된 약관과 보험금 계산기준, 감액 또는 부지급 사유를 확인하는 것이 좋습니다. 단순히 지급금액만 확인하기보다 판단근거까지 함께 보관해두세요.
8. 보험금 현장심사 체크리스트와 FAQ
손해사정 연락을 받았다면 확인하세요
- 조사 대상 보험계약과 특약 확인하기
- 손해사정이 필요한 구체적인 이유 확인하기
- 담당자의 소속·성명·연락처 확인하기
- 보험회사가 직접 조사하는지 위탁 손해사정인지 확인하기
- 추가 제출자료와 요청 이유 확인하기
- 이미 제출한 서류를 다시 요구하는 것은 아닌지 확인하기
- 의료기록 동의서의 대상과 범위 확인하기
- 손해사정사 직접 선임을 원하는 경우 선임 가능 시점 확인하기
- 개인 선임 시 비용을 누가 부담하는지 확인하기
- 제출자료와 서명한 서류의 사본 보관하기
- 손해사정 완료 후 결과와 손해사정서 확인하기
Q. 현장심사가 나오면 보험금을 못 받을 가능성이 높은 건가요?
현장심사가 진행된다는 사실만으로 부지급을 의미한다고 볼 수 없습니다. 보험금 지급조건을 확인하기 위해 추가적인 사실관계나 의료기록 등을 확인하는 과정일 수 있으며 최종 지급 여부는 보험계약의 약관과 조사결과를 기준으로 결정됩니다.
Q. 보험회사에서 정한 손해사정사만 이용해야 하나요?
아닙니다. 보험계약자 등에게도 일정 요건에 따라 별도의 손해사정사를 선임할 수 있는 제도가 있습니다. 다만 선임시점과 보험회사 동의기준, 비용 부담이 상황별로 다르므로 선임하기 전에 조건을 확인해야 합니다. (출처 : 국가법령정보센터)
Q. 손해사정사를 직접 선임하면 보험회사가 비용을 모두 내나요?
항상 그런 것은 아닙니다. 보험회사 손해사정 착수 전에 법령상 요건에 맞게 선임하는 경우나 정당한 사유 없이 보험회사가 접수 후 7일이 지나도록 손해사정에 착수하지 않은 경우에는 보험회사 부담이 원칙입니다. 반면 보험회사의 손해사정 결과에 이견이 있어 별도로 선임하는 경우 등은 본인이 비용을 부담하는 것이 원칙입니다. (출처 : 국가법령정보센터)
Q. 병원기록을 요청하면 전부 제출해야 하나요?
보험금 지급사유 확인에 필요한 의료자료가 요청될 수 있습니다. 다만 이미 제출한 자료와 중복되거나 손해사정과 관계없는 정보를 요구해 손해사정을 지연시키는 행위는 제한됩니다. 어떤 기록이 왜 필요한지와 동의 범위를 확인한 뒤 필요한 경우 담당자에게 설명을 요청하세요. (출처 : 국가법령정보센터)
주의: 이 글은 보험 손해사정과 보험금 조사절차에 관한 일반적인 정보를 정리한 것입니다. 실제 손해사정사 선임 가능 여부와 비용 부담, 보험금 지급 여부는 보험 종류, 사고내용, 선임시점, 적용 약관과 법령상 요건에 따라 달라질 수 있습니다. 고액 보험금이나 장해·진단기준처럼 의학적 또는 법률적 쟁점이 있는 경우에는 보험회사에 구체적인 근거를 확인하고 필요한 경우 등록된 손해사정사, 금융감독원 또는 관련 전문가의 상담을 검토하시기 바랍니다.